第十四届中国血管论坛CEC 2022大会期间，北京大学第一医院邹英华教授与各位专家同道分享讨论了《颈动脉狭窄治疗：回顾与展望》，欢迎观看。

 

[颈动脉腔内新思考]专场

演讲题目：

《颈动脉狭窄治疗：回顾与展望》

演讲嘉宾：

邹英华教授

单位：

北京大学第一医院

前

言

颈动脉 CEA和CAS是大家30年来一直争论的，也是颈动脉狭窄最主要的两种治疗方法。

明确结论是：

  • CEA和CAS在重度并发症和长期预防卒中的有效率方面没有太大差异

  • 对颅神经损伤CEA显著高于CAS

 

争论最多的仍然是围手术期并发症：

  • 心梗发生率CEA高于CAS

  • 小卒中发生率 CAS高于CEA

CAS主要依赖技术和器械的进步不断减少并发症的发生。

RWS研究进展

2020年Stroke发表的一篇最新回顾性真实世界研究，比较了CREST以来CEA与CAS在围手术期卒中并发症和费用等各方面的优劣：

  • 美国 2010-2015年378,354例CEA，57,273例CAS

  • CEA每年手术量减少，每年减少约2669例

  • CEA患者的围手术期卒中发生率高于CAS患者

分析1

中风发生率：

  • 真实世界中风数据发生率，CAS1.9%，CEA1.2%

  • 统计学匹配校正后，可以看到CEA（2.6%），实际上高于CAS（1.9%）

分析2

ACST-2关于无症状颈动脉狭窄的研究：

  • CAS卒中发生率略高于CEA，但无统计学差异

  • CEA心梗发生率略高于CAS，但无统计学差异

  • 总的来说，CAS和CEA的严重并发症发生率没有差异

 

分析3

颈动脉支架手术量

颈动脉支架手术量逐年增加趋势，CEA数量每年在减少

CAS我们还能做什么？

  • 术前——最佳药物治疗、病人选择

  • 术中——入路技术、保护装置、支架

    （与手术器械直接相关）

  • 术后——围术期药物、血流监测、随访

CAS术中技术介绍

1

入路技术

推荐同轴选择技术

  1. 操作简便

  2. 减少交换过程中对颈总动脉斑块触碰

  3. 推荐器材

  • 8F MP guiding +120cmVTK/120cm MPA

  • 6F shuttle select sheath+ 6.5F slip-cath

交换技术

  • 目前作为备选，适用于重度迂曲病变

  • 应选择适当硬度的交换导丝置入颈外动脉分支作为支撑，尽量避免对斑块的触碰

入路创新

主要是经颈动脉血管重建术(Transcarotid artery revascularization TCAR)。TCAR有利于防止栓塞，具有良好的早期疗效，技术成功率高，术后卒中和死亡率低。但国内医生尚没有这方面的经验，国内也没有这方面器材

2

保护装置

EPD的选择

近端阻断型

  • 代表：MOMA

  • 特点：完全阻断血流，可以任意选择导丝及各种器械，避免通过病变触碰斑块，保护期间不能造影

 

远端阻断型

  • 代表：percusurge

  • 特点：完全阻断血流，保护期间不能造影

 

远端过滤型

  • 代表：angioguard，filterwire ，spider，accunet，NAV6等

  • 特点：不完全阻断血流，更易耐受，可以在保护期间造影

★ 有研究显示，使用近端阻断型EPD的术后栓子脱落少于远端过滤型，近期meta分析则表示二者相似

 

支架

支架类型

★ 球扩支架

 

★ 自膨式

  • 开环支架与闭环支架（Close cell or open cell）

  • 直形与锥形支架（Straight or taper）

  • 创新：密网支架

 

支架 Tips

目前缺乏临床数据证实各种支架设计的优劣

可根据病变形态选择

  • 迂曲病变：开环支架

  • 易损斑块：闭环支架

  • 颈内及颈总内径差距较大：锥形支架

任何支架均应充分覆盖斑块

 

近期日本一篇文章提出一个新的观点，就是首次明确闭环支架可以减少并发症的发生

 

密网支架

近年来进展最快、研究最多的是密网支架，通过双层支架减少支架孔，减少栓塞颗粒脱落的风险

目前市场上主要三款的密网支架：

  • CGuard-波士顿 Inspire

  • Roadsaver-泰尔茂

  • Casper-戈尔

 

密网支架的双层结构（相同点）:

都是在原有支架的开环支架基础上，贴上一个致密的网

密网支架的孔密度（不同点）：

  • Casper是500μm

  • Roadsaver是375-500μm

  • CGuard的是150~180μm

到底多大的网眼更好？

  • 目前总的来说，在减少栓塞并发症方面，网眼越小，拦截颗粒的效率就会越高。733例的报道可以看到，30天中风发生率只有0.54%

  • 初步结果看到，使用双层密网支架可以减少中风发生的可能性

     

  • RCT研究发现 ，使用常规支架和密网支架对于脑栓塞（脑核磁DWI评估）确实能够减少栓子的发生率

     

  • 密网支架和现有的经典支架对照，中风发生率从3%降到百零点几；但虽然中风发生率减低，可能对长期再狭窄和血栓形成有影响，这是未来大家也在研究的

     

  • 另外，密网支架的好处还可以直接将支架当做保护装置，而不需要额外使用保护装置；在支架释放到一半时就直接贴住，有东西脱落直接就被拦住，这是Casper支架的报道

 

 

点击观看视频

小结

  • 颈动脉支架经过30年的发展已经非常成熟；

  • 技术的成熟与器械的革新使得CAS在不断进步，并发症发生率在不断降低；

  • 密网支架是不是CAS发展方向，我们拭目以待，还需要经过大量研究与实践

专家介绍

邹英华教授

北京大学第一医院

主任医师、教授

博士生导师

介入血管外科 前主任

  • 国家卫健委继教中心介入医学专委会常务主任委员

  • 国家卫健委肿瘤微创介入与外周血管介入专项能力培训项目组长

  • 中国卫生信息与医疗健康大数据学会 

  • 医疗专科教育培训与数字化专委会主任委员

  • 中国医师协会介入医师分会副会长

  • 中国研究型医院协会 出血专业委员会副主任委员

  • 中国抗癌协会肿瘤介入学专委会前任主任委员 

  • 中国医促会肝癌专家委员会副主任委员

  • 中华医学会急诊分会 出血学组副组长

  • 北京医学会介入医学分会前主任委员

  • 北京医学会血管外科分会副主任委员

END

 

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