第十四届中国血管论坛CEC 2022大会期间，首都医科大学附属友谊医院冯海教授与各位专家同道分享讨论了《下肢动脉血栓栓塞性疾病的治疗策略》，欢迎观看。

[外周动脉疾病]专场

演讲题目：

《下肢动脉血栓栓塞性疾病的治疗策略》

演讲嘉宾：

冯海教授

单位：

首都医科大学附属友谊医院

下肢动脉血栓栓塞性疾病概述

1

动脉栓塞

动脉栓塞(arterial embolism)是指动脉腔被进入血管内的栓子(血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，后果严重，需积极处理。

升主动脉附壁血栓脱落，会导致髂股动脉及下肢广泛栓塞，属于非常严重的栓塞事件。


2

肢体动脉栓塞的临床特点

  • 缺血症状往往严重，因为是正常血管堵塞且没有侧枝循环建立

  • 典型表现是急性肢体苍白，往往合并神经感觉丧失

  • 栓塞导致的血管梗阻往往进展。当栓子的两端往近远端再发血栓形成时，缺血症状会加重

  • 栓塞基础上继发血栓形成的内容物清除非常重要！继发的血栓形成往往堵塞远端的小口径血管

  • 如果治疗延误，继发血栓会粘附到动脉管壁，通过取栓导管取出附壁血栓会增加难度，溶栓药物也难以溶解


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动脉栓塞典型体征

最初动脉栓塞的典型临床表现称为“5P”，实际现在临床有新的提法为PS：

疼痛，苍白，麻痹，脉搏消失，感觉异常，冰冷感


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各部位动脉栓塞的临床特点

动脉栓塞容易发生在血管分叉部位，栓塞部位不同，特点各异。


  • Aortic Occlusion(主髂动脉)：

    双下肢麻痹 、腹股沟韧带以上达下腹部皮肤花斑、 肾功能损害明显


  • Iliac Occlusion(单髂动脉)

    单侧髂动脉搏动消失，腹股沟水平出现花斑


  • Femoropopliteal Occlusion (股腘动脉)

    最常见，症状轻重取决于股深动脉的血流 ，股动脉搏动可能增强(水锤效应)


  • Popliteal and Infrapopliteal Occlusion(腘及腘下动脉)

    年轻患者需注意腘动脉瘤可能，因为反复栓塞堵塞流出道，截肢率高


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鉴别栓塞和血栓形成

在临床需要鉴别诊断动脉栓塞和原部位的动脉血栓形成，当然也有能在栓塞基础上继发血栓形成。从原发病变而言，临床血栓和栓塞形成需要从以下几点进行鉴别：

形成病因：最常见的栓塞是由于房颤心律失常导致；再者急性心肌梗死导致的室壁瘤及室壁瘤血栓也会导致栓塞；既往风心病的瓣膜病及瓣膜置换后栓塞，还有一些医源性的栓塞

病史为急性，症状较重，有些患者能追溯心脏病或心梗的病史，但体格检查心脏是否有心律失常，下肢缺血症状以及冰冷，皮肤花斑

急性下肢缺血的诊断和处理流程

通常采用卢瑟福急性肢体缺血分级系统对ALLI进行分级，如下表


两周之内的急性下肢缺血，通过临床表现、查体以及多普勒超声确诊分型：

  • I期，需尽快进行血运重建；

  • IIa期，急诊或尽快完成血运重建，可能还留有时间进行病因分析；

  • IIb期，必须急诊先进行血管重建，此刻挽救患者肢体和生命都是有意义的；

  • III期，肢体坏死已无恢复可能，首选截肢。如果患者身体状况极差也只能选择保守治疗方案。

Class I ischemia (viable 组织能存活的) 或突发间跛，进行溶栓治疗的干预措施是具有风险的, 仅给予包括功能锻炼及药物治疗的保守措施目前尚有争议

Class III or irreversible ischemia（不能挽救测肢体）, 没有进行血运改善的必要（因其可导致横纹肌溶解），应该采取大截肢或保守治疗

Class II ischemia 需要干预, 区分IIa (marginally threatened) 和IIb (immediately threatened) 至关重要。IIb期治疗的延误可导致不可挽救的肌肉坏死；IIa期可在紧急查明病因的前提下尽快择期干预

治疗策略

1

股动脉切开取栓

对于血栓清除，最直接的方式是动脉切开取栓。

该病例是股总动脉栓塞合并远端血栓形成，引起III期下肢缺血患者。先行股总动脉切开取栓术，尽管手术效果不错，但远端继发血栓形成，侧枝也出现。即便取栓后肢体血液有所改善，但坏死部位仍难避免。再评估血液供应情况后，进行截肢手术有利于挽救患者生命，保存肾功能，利于截肢创面的愈合。


腘动脉栓塞患者也可以进行腘动脉切开取栓术，其好处是能够取出远端更为细小的分支血栓。如果远端栓塞逆向取不出来，也可以将足背动脉切开进行取栓处理。


2

腔内血栓减容

意义

随着微创的技术出现，机械减容的方式可以减少或消除所有血管内的血栓物质，恢复管腔通畅。

  • 血栓减容可微创去除血栓，直接恢复血流，一步到位

  • 减容后恢复有效管腔，做好管腔准备，为进一步治疗创造条件


常用方法

腔内血栓减容的方法有：导管溶栓，导管吸栓(导引导管) ，血栓抽吸系统（AngioJet  AcoStream  Indigo等），腔内机械血栓切除（Rotarex）以及腔内激光消蚀

◆ 溶栓导管

直接植入血栓中，利用物理冲压和药物的化学作用，提高溶栓效率，减少溶栓药物剂量相关的出血并发症；适用于急性血栓

◆ 导管吸栓

操作简洁，省费用，但它吸栓效率不是很高，操作时有可能不小心将栓子推到远端。

下面病例可以看到该患者进行即刻吸栓后，血栓被推到腓动脉，这是它的弊端

左右滑动查看

◆ 导管吸栓+CDT

处理腘动脉使用Guidling吸栓后加上导管溶栓处理，如图可看到吸出的血栓。当进入溶栓导管后，血流较之前改善很多

吸栓技巧

  • 带导丝回撤导管吸栓

  • 带导丝前推导管吸栓

  • 不带导丝后撤导管缓慢吸栓


◆ 腔内机械血栓切除

Rotarex结 构 与 原 理

适应症及禁忌症 

  • 适应症：适用于因动脉粥样硬化、外源栓子、单纯血栓形成所致外周自体动脉、支架内、旁路血管及透析造瘘血管内的急性、亚急性和慢性阻塞中栓塞物的机械切除 

  • 禁忌症：

    ①有严重出血风险；

    ②严重的全身疾病不能耐受手术；

    ③合并有瘤栓的血栓患者 

优点

  1. 可吸除于除心肺、冠状动脉和脑循环之外管腔内的新鲜和陈旧性血栓，较导管溶栓便捷、安全有效

  2. 可在一定程度上切除增生内膜及斑块

  3. 一定程度上可以避免或减少支架植入

  4. 可一定程度上吸除支架内的新生增生物，起到减容作用

  5. 提高药涂球囊的有效性

存在问题

  1. 远端分支栓塞：Straub 导管设计上将栓塞物打碎并同时运走，理论上不会导致远端分支栓塞。临床中少数患者会出现这种情况；Freitas 等报道513 例患者中发生远端动脉栓塞11 例（2.1%）

  2. 血管损伤、穿通及假性动脉瘤：Straub 导管工作时， 只有头部很短一段在转动，几乎不会摩损正常血管，因此对血管损伤及穿通率较低。

  3. 对于钙化性斑块效果不理想；

  4. 不能通过狭窄病变或者较小管腔，特别是在钙化严重斑块处，只能开通不小于导管直径的通道



点击观看视频

小结

对于下肢动脉血栓栓塞性疾病的治疗应该考虑整体治疗策略

  • 仔细评估患者一般状况，与评估肢体一样重要，甚至更为重要

  • 针对肢体动脉栓塞，没有单一确定的治疗方案；可综合应用抗凝、开放手术重建、CDT、PMT均可合理应用

  • 选择最适合的干预措施或联合应用对于取得良好疗效至关重要

专家介绍


冯海教授

首都医科大学附属北京友谊医院血管外科副主任

医学博士、主任医师  

  • 北京医学会血管外科分会委员

  • 北京中西医结合学会第八届周围血管专业委员会副主任委员

  • 北京围手术期医学研究会血管外科专业委员会副主任委员

  • 中国中西医结合学会第十一届周围血管专业委员会委员

  • 中国医药教育协会血管外科专业委员会常务委员

  • Frontiers in Surgery编委

  • 中华损伤与修复杂志（电子版）编委

  • 发表学术论文30余篇，其中SCI论文10余篇

  • 共同承担北京市科委揭榜挂帅项目1项，参与国家级课题1项，承担校局级课题2项，参与市局级课题3项

专家特长

END


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