第十四届中国血管论坛CEC 2022大会期间，北京大学第三医院介入血管外科李天润教授与各位专家同道分享讨论了《左锁骨下-椎动脉串联病变的腔内治疗选择》，欢迎观看。

[椎动脉与锁骨下动脉]专场

演讲题目：

《左锁骨下-椎动脉串联病变的腔内治疗选择》

演讲嘉宾：

李天润教授

单位：

北京大学第三医院介入血管外科

背景知识

  • 新英格兰医学中心后循环登记研究表明，约1/3的后循环缺血患者存在椎动脉起始部狭窄。[1] 


  • 锁骨下动脉和椎动脉起始部因血液涡流及血管壁剪切力增加，常构成分叉部位串联病变。


  • 对单纯药物治疗效果不佳的症状性椎动脉起始部狭窄，支架置入已成为主要的处理方法。

腔内治疗方法

方案1：分别处理

特点：恢复解剖结构

适应症：适用于椎动脉和锁骨下动脉病变较远的患者

方案2：先放置锁骨下动脉支架，经网眼放置椎动脉支架

特点：恢复解剖结构、置入椎动脉支架时钻网眼困难

适应症：适用于椎动脉和锁骨下动脉病变紧邻的患者

方案3：从椎动脉到锁骨下动脉开口放置一枚支架

特点：操作方便，椎动脉和锁骨下动脉直径相差较大，最好在有锥形支架条件下来使用

适应症：适用于椎动脉和锁骨下动脉病变紧邻的患者

方案4：先放置椎动脉支架再放锁骨下动脉支架

特点：操作方便，椎动脉支架开口受压狭窄可能性大

适应症：适用于椎动脉和锁骨下动脉病变紧邻的患者

案例分享

病例一

病例资料：

  • 男性，57岁

  • 主诉：头晕间断发作5年，加重1月。血压降到120mmHg头晕发作

  • 既往史：高血压10年，吸烟史30年

  • 查体：左上肢血压较右侧低20mmHg

  • BUS：左锁骨下动脉严重狭窄，左椎动脉窃血（早期）

  • CTA：左锁骨下动脉狭窄70%，左椎动脉狭窄90%，右锁骨下动脉狭窄50%，左椎动脉优势

  • 诊断：动脉硬化闭塞症，左锁骨下-椎动脉串联狭窄病变，右锁骨下动脉中度狭窄


手术方案

病变特点：

  • 没有严重钙化

  • 左椎动脉优势

  • 狭窄率：左椎动脉＞锁骨下动脉

结合“因病制宜”（Response Adapted Combination Therapy，REACT）治疗理念，选择左锁骨下动脉药涂球囊扩张+椎动脉支架置入术


手术过程

① 术前造影（正位和右前斜21°+足位13°）

② 7F长鞘置入左锁骨下动脉开口，0.014”导丝置入左椎动脉

③ 5F 导管导丝引导通过LSA狭窄段，7mm直径球囊预扩张，7mm直径药涂球囊

④ 4mm球囊预扩张椎动脉开口狭窄段，冒烟定位椎动脉支架，椎动脉开口置入4.5mm×18mm载药支架（Boston Science）

⑤ 术后造影（正位和右前斜21°+足位13°），支架形态良好，血流通畅

病例二

病例资料：

  • 男性，71岁

  • 主诉：冠心病搭桥术前检查发现左颈动脉、左锁骨下动脉狭窄

  • 既往史：高血压8年，吸烟史20年

  • 查体：左上肢血压较右侧低20mmHg

  • BUS：左椎动脉起始处中度狭窄伴椎间段盗血

CTA：左锁骨下动脉狭窄？左椎动脉狭窄60%，左颈内动脉狭窄80%

DSA：左锁骨下动脉狭窄90%，左椎动脉狭窄60%，左颈内动脉狭窄90%

诊断：动脉硬化闭塞症，左锁骨下-椎动脉串联狭窄病变，左颈内动脉严重狭窄


手术方案

病变特点：

  • 严重钙化

  • 左椎动脉优势

  • 狭窄率：锁骨下动脉＞椎动脉

结合“REACT”治疗理念，选择“方案2”（先放置锁骨下动脉支架，经网眼放置椎动脉支架）


手术过程

① 6mm直径球囊扩张LSA狭窄段，8mm直径自膨支架置入LSA狭窄段

② 0.014” Pilot150 导丝穿网眼进入左椎动脉，4mm直径球囊扩张左椎动脉狭窄段

③ 4.5mm*16mm载药支架置入左椎动脉狭窄段，血流立即恢复通畅

文献学习

双支架植入术（先植入锁骨下动脉支架，再植入椎动脉支架，又称T-stenting technique）

治疗9例锁骨下动脉狭窄伴相邻椎动脉起始部狭窄患者，手术成功率100%，彩超随访3-12个月，未见支架内再狭窄、支架移位。[2]

Crush Stenting（先植入椎动脉支架，再植入锁骨下动脉支架）

亦用于锁骨下动脉狭窄伴相邻椎动脉起始部狭窄患者，随访1年未见支架内再狭窄。[3,4]

单枚支架植入术（又称Single Stent Technique）

治疗21例椎动脉起始部合并锁骨下动脉狭窄患者，手术成功率100%，CTA/DSA随访6-12个月，出现1例（4.8%）椎动脉支架内再狭窄（狭窄率约50%）和1例（4.8%）支架压缩合并椎动脉闭塞。[5]


小结

因病制宜

  • 左锁骨下-椎动脉病变相距较远，建议分别放置支架


  • 左锁骨下动脉狭窄较重，左椎动脉狭窄较轻，建议穿网眼放置左椎动脉支架


  • 左锁骨下动脉狭窄较轻、钙化不重，左椎动脉狭窄较重，建议左锁骨下动脉DCB，左椎动脉置入支架（Single Stent DCB Technique）

  • 左椎动脉-锁骨下动脉单支架，应在有合适锥形支架情况下使用


  • Crush Stenting技术尚需要更多远期随访结果

参考文献

[1] Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England Medical Center Posterior Circulation registry. Ann Neurol. 2004;56(3):389-398. doi:10.1002/ana.20204

[2] 慕伟,刘玉娥,张婧娴等.双支架植入治疗锁骨下动脉闭塞/狭窄伴相邻椎动脉起始部狭窄[J].介入放射学杂志,2015,24(10):865-868. Doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.008

[3] Roguin A, Alhaddad IA. Crush stenting of bifurcational left subclavian-vertebral artery stenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;62(3):393-395. doi:10.1002/ccd.20114

[4] Biria M, Tadros P, Gupta K. Subclavian-vertebral artery bifurcation stenting using drug-eluting stents: a report of two cases using different techniques. J Invasive Cardiol. 2007;19(6):E156-E159.

[5] 刘加春,陆军,王利军等.单枚自膨式支架置入治疗椎动脉起始部合并锁骨下动脉狭窄的疗效分析[J].中国脑血管病杂志,2015,12(06):281-286.

专家介绍

李天润教授

北京大学第三医院介入血管外科

北京大学医学部血管健康研究中心副主任

主任医师，硕士生导师

  • 现任中国医药教育协会血管医学专业委员会副主任委员

  • 北京医学会介入医学分会副主任委员

  • 中国医师协会腔内血管学专业委员会委员

  • 北京中西医结合学会糖尿病足专委会常务委员

  • 中国人体健康科技促进会血管外科专委会常务委员

  • 主持并完成了多项国家级研究课题。发表中英文论文20余篇，作为第一作者的SCI论文10篇，最高影响因子15分。担任《中国介入影像与治疗学》编委

专业特长

  • 主要研究领域为周围动静脉疾病的手术及介入治疗，曾于德国莱比锡大学心脏中心学习

  • 在下肢动脉硬化闭塞症的介入和手术治疗中率先使用逆行穿刺开通技术，在肾动脉、锁骨下动脉硬化性病变中完成了大量完全闭塞病变的开通治疗

  • 在国内率先开展介入-手术联合（杂交手术）治疗下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、肠系膜动脉闭塞以及下肢动脉硬化闭塞症

  • 在胸主动脉夹层、腹主动脉瘤的治疗中率先使用烟囱技术、内分支技术、体外开窗技术保留重要供血分支

END


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