第十四届中国血管论坛CEC 2022大会期间，江苏省人民医院血管外科主任章希炜教授与各位专家同道分享了对《感染性腹主动脉瘤腔内治疗指南和循证》的演讲，欢迎观看。

[感染性腹主动脉瘤]专场

演讲题目：

《感染性腹主动脉瘤

腔内治疗指南和循证》

演讲嘉宾：

章希炜教授

单位：

南京医科大学第一附属医院

江苏省人民医院血管外科主任


感染性腹主动脉瘤发病率较低，指南涉及的内容很少，级别也低，我们所能得到的循证依据RCT研究没有，甚至队列研究也没有，多是回顾性文章，级别有限。下面是我们对感染性腹主动脉瘤的学习，欢迎指正。

MAAA的定义和诊断标准——ESVS

定义

  • 由各种微生物直接或间接感染腹主动脉所致。引发血管损伤，造成动脉管壁瘤样扩张形成。

  • 区别于动脉瘤支架感染、主动脉肠瘘和炎性腹主动脉瘤。

诊断标准

从临床表现的三联征到实验室检查炎症指标升高到CT表现，均为诊断依据。


MAAA治疗进展

指南关于MAAA治疗

  • ESVS

  • MAAA不论瘤体大小均需要治疗（I, C）

  • EVAR是开放手术可接受的替代方式（IIa，C）

  • SVS(2018)、NICE（2020）、中国专家共识（2022）均未提及

  • 发病率低

  • 无RCT研究

  • AHA 认为EVAR是后期开放手术的桥接治疗（IIb,C）


瑞典全国病例显示EVAR可替代OR



  • 不论是否加权，EVAR与OR的短长期生存率无差别

  • 倾向评分加权校正


OR或EVAR导致的其他原因死亡或感染相关并发症（IRC）发生率无差别


不论是否破裂EVAR短期生存率有优势，虽然中长期差别不大

瑞典十年的数据表明EVAR是替代的治疗方式


OR和EVAR再手术率无差别

OR和EVAR感染相关事件以及致命IRC无差别


荷兰2016年全国病例比较OR和EVAR


J Vasc Surg. 2020 Aug;72(2):531-540


结论：OR和EVAR术后30天以及1年后死亡率、术后小干预和大干预均无差异

文献回顾分析

文献1

2000-2018年系统回顾

  • OSR(556)例，EVAR373例，只接受药物治疗（34例）

  • 包括台湾、大陆、日本

  • 包括胸腹主

  • 44%破裂

  • 肾下腹主动脉（60%）

  • 腔内治疗40%


MAA各个部位死亡率和IRC统计 

死亡率

♦ 各个部位的OSR和EVAR的死亡率各不相同

♦ 肾下腹主动脉EVAR的死亡率（30天、1年）显著低于OSR

♦ 5年后差别不大

IRC=infection related complication感染相关并发症

♦ 手术方式不同，但IRC无明显差异

♦ 90%发生于术后第一年，平均三个月


 培养结果和预后因素 

① 沙门氏菌占1/3 

② 葡萄球菌占1/6 

③ 链球菌占 1/10

预后差的因素：年龄、非沙门氏菌、肾上动脉瘤、IRC

预后好的因素：术前抗生素>3d，术后>6月


文献2

1999-2013年系统回顾

  • N=123MAA

  • 8国家16中心

  • 肾下AAA占51%

 EVAR术后生存率 


 死亡原因和IRC 


 单变量COX回归分析 


  • 长期死亡率相关因素：年龄、阴性培养（负相关）、非沙门氏菌感染

  • 非沙门氏菌感染5年生存率41%，IRC导致的死亡占50%

  • 沙门氏菌生存率高，90天73%，5年60%（超过90天后生存率可达90%）


 各亚组生存曲线 

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预后不良因素：年龄>70岁，免疫缺陷，肾上MAAA，术后IRC，非沙门氏菌感染



中国台湾的经验


  • 沙门氏菌占27%；

  • 肾下MAA 57%；

  • 术后持续感染20%


8例持续感染术后均持续抗生素治疗，术后半年内死亡率75%

EVAR术后持续感染是存在的，发生率20%，与开放手术无差别，是导致死亡的原因，建议长期抗生素治疗

大陆的经验


  • 10例分体，6例cuff；

  • 30天死亡率0%，并发症6.3%；

  • 3例CT引导穿刺引流，2例开放引流

  • 随访（24-69月），死亡率12.5%

◆1例术后2月肠坏死

◆1例术后22月不明原因

 抗生素的使用--没有统一的意见 

M/M 死亡/并发症（open+EVAR）

Circulation. 2016;134(23):1822-32


  • 抗生素的数据来源于（open+EVAR），没有针对EVAR的研究

  • 术前动脉壁已局部破裂形成假性动脉瘤，即使没有症状建议早期手术，不要追求术前足疗程抗生素使用

  • 沙门氏菌感染术后可依据情况缩短疗程

  • 长期使用抗生素副作用未提及


 抗生素持续时间 

ESVS

  • 怀疑MAAA时推荐静脉抗生素：经验针对金葡菌和G-杆菌（推荐强度I级）

  • 可以6-12月或终生术后使用抗生素（证据级别较低）

AHA

  • 可以术后6w-6月使用抗生素（IIb,B），有些患者终生抗生素治疗（IIb,B）

 Circulation. 2016 ;134(20):e412-e460




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结

1. MAAA病变发生率低，但破裂率和死亡率高

2. 欧美和亚洲致病菌不同

3. EVAR和OR均是治疗方式，EVAR可以替代OR，证据如下

  • 两者术后感染相关事件（包括致命的）无差别

  • 两者术后再干预率（不论大小）无差别

  • EVAR短期的生存率显著优于OR，中长期的结果相差不大

4. 持续感染是预后差的原因，考虑6-12月甚至终生使用抗生素，沙门氏菌感染可缩短疗程

章希炜教授

专家介绍

江苏省人民医院

南京医科大学第一附属医院

血管外科主任

  • 中华医学会外科学分会血管外科学组委员

  • 中国医师协会血管外科分会常务委员

  • 中国医师协会血管外科分会胸主动脉学组副组长

  • 中国医师协会腔内血管外科分会主髂动脉学组副主任委员

  • 中国微循坏学会周围血管疾病专业委员会压力学组主任委员

  • 中国医药教育协会血管外科专家委员会副主任委员

  • 国际静脉学联盟中国静脉学会常务委

END


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