第十四届中国血管论坛CEC 2022大会期间，张强医生集团杜昕教授与各位专家同道分享讨论了《从血流动力学角度重新认知下肢穿通静脉--CVI中的原罪？》，欢迎观看。

[静脉曲张微创手术]专场

演讲题目：

《从血流动力学角度重新认知下肢穿通静脉

--CVI中的原罪？》

演讲嘉宾：

杜昕教授

单位：

张强医生集团北京

下肢穿通静脉系统概论



01 下肢穿通静脉系统

下肢静脉系统有深浅之分，穿通肌筋膜连接浅静脉与深静脉，引流浅静脉血液进入深静脉的下肢静脉系统即为下肢穿通静脉系统（Lower extremety Perforating Veins System）。

下肢穿通静脉系统是下肢浅静脉和深静脉系统之间的通道，在临床上具有重要意义。下肢穿通静脉系统大约有150多条，数量非常丰富，肉眼可见及应用设备可探测到大概有60对左右，CVI患者中较多。

临床意义较大的几组穿静脉包括：大腿中段内侧的Dodds静脉、膝关节内下的Boyds静脉、踝关节内上方等。

02 下肢穿通静脉分类

目前主要分类方法还没有达成共识，临床较多分为直接穿通静脉和间接穿通静脉。

直接穿通静脉是直接连接深浅静脉的静脉，间接穿通静脉指浅静脉先通过穿通静脉与肌肉间静脉相连，再进入深静脉。也有学者认为，大小隐浅静脉主干与深静脉连接的穿通静脉都称之为直接穿通静脉。

03 穿通静脉是否存在瓣膜？

穿通静脉是否存在瓣膜是个有争议的话题。有的研究中没有发现瓣膜，但在更多的研究中发现存在瓣膜，因此目前临床认为穿通静脉是有瓣膜的。通过以下两个影像图可以看到穿通静脉瓣膜的存在。

04 慢性下肢静脉功能不全CVI

慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）是一组下肢静脉病征的总称，包括：浅静脉扩张或曲张；腿部沉重、乏力、胀痛或疼痛；下肢浮肿；皮肤损害（色素沉着、脂质硬化、湿疹）及已愈合或活动性溃疡等临床表现，其中80％以上的CVI患者以下肢浅静脉曲张为主要的临床表现，20％～25％出现皮肤损害，其中12％有已愈合或活动性溃疡。疾病涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉3个系统之一或整个下肢静脉网络；起因为原发性或继发性；主要的血流动力学改变是下肢主干静脉高压及由此引起的皮肤微循环障碍，可由静脉逆流，或近端阻塞，或两者兼有导致上述病理生理改变。上述诸因素造成了CVI发病机制的复杂性，临床表现与治疗方法的多样性。

下肢穿通静脉系统的原罪

——Born with Original Sin

穿通静脉于1794年首次报道，1917年就明确它存在的意义可能与静脉性溃疡相关。1938年，为了解决穿通静脉破坏，Linton手术诞生。之后手术在不断改善，1985年Hauer教授首次使用腔镜，后Gloviczki和Conrad教授提出了SEPS手术，目前SEPS手术很多中心还在做。

功能不全穿通静脉的定义及诊断

功能不全的穿通静脉才需要处理，如何定义和如何判定功能不全这是非常重要的，所以我们应该把战场前移。有了精确和正确的诊断，治疗才更具有意义。


目前由于穿通静脉检查存在困难，比大小隐静脉检查难度高，现行的超声诊断标准是：0.35~0.5秒返流，或者直径超过4mm, 即认定为功能不全。

功能不全穿通静脉的处理原则

目前临床上对于穿通静脉的治疗策略是宁可误杀不可错过，但大量无辜穿通静脉都获得了破坏。

血流动力学角度重新认识穿通静脉功能

穿通静脉其实是三个静脉层次的连接者，在站立位时，下肢压力较高，穿通静脉在低位更多见，尤其是在CVI中多见。

整体而言，穿通静脉可以说是压力平衡系统，平衡深浅静脉压力来促进回流。在有超载的病例中,穿通静脉从连接、引流通路变身为回流通路。


在分流通路中，一般都是超载的，携带两股血流，基本上都存在闭环循环，有压力差，此时穿通静脉就出来作用了。此时穿通静脉的作用是回流静脉还是返流静脉？是回流点还是返流点？是好的还是坏的？这就需要我们通过系统的血流动力学认知，以及血流动力学的评估方法去确认。

穿通静脉的血流动力学评估



评估方法

  • 检查姿势：站立位、坐位或者半卧位

  • 检查方法: 诱发动作，观察舒张期和收缩期

  • 结果分析：包括对结果判读，结合EP or RP旁路分流来判断意义

评估内容

以下是常见穿通静脉的返流模式，波形模式供参考


处理穿通静脉时机

并不是所有穿通静脉都需要处理。有一个特殊情况，在做挤压动作时，挤压肌群是特定的，会造成有一些穿通静脉有外向血流，但是当舒张时，回向的血流会变多，这种类型的穿通静脉都需要保留。

临床治疗效果

下图两位患者，我们都为其保留了低位双向血流的穿通静脉。术后患者皮肤质量、炎症状况都有很大程度的改善，因此证实穿通静脉并不是溃疡的直接制造者，一定要结合临床整体做出治疗决定。



点击观看视频

小结


  • 穿通静脉在健康下肢中承担引流角色

  • 穿通静脉承担着下肢静脉overload的回流角色

  • 判断穿通静脉是否存在病变需谨慎

  • 推荐应用生理性诱发动作

  • 对结果的研判要结合临床、shunt、诱发方式


专家介绍

杜昕教授

张强医生集团（北京）

国际静脉病中心主诊医师，北京医疗主管

血管外科临床博士



  • 中国老年保健协会静脉病专业委员会秘书

  • 国际静脉病论坛（IVF）秘书长

  • 亚洲CHIVA共识专家组成员

  • 全球CHIVA认证培训项目专家组成员

  • 赴德国、意大利及亚太地区进行学术访问及交流

  • 发表SCI等学术论文数篇

  • 国际权威教科书Rutherford’s Vascular Surgery（卢瑟福血管外科学）中文版编译委员

  • 参与腔内血管外科学、黄志强外科学、老年心血管病学等多部著作的编写工作

END


欢迎把文章分享给更多朋友