弓上动脉病变包括颈动脉、锁骨下动脉和椎动脉，其治疗策略从最初的内膜剥脱，到支架植入，到现在的介入复合手术开通。但有一些特殊的解剖结构，使一些病变处理具有非常大的挑战。


第十四届中国血管论坛CEC 2022大会期间，郑州大学第一附属医院宋燕教授与各位专家同道分享讨论了《椎动脉病变的复合手术治疗》，欢迎观看。

[椎动脉与锁骨下动脉]专场

演讲题目：

《椎动脉病变的复合手术治疗》

演讲嘉宾：

宋燕教授

单位：

郑州大学第一附属医院

郑东院区大血管外科 / 腔内血管外科主任

椎动脉病变


概述

25%的缺血性卒中发生在椎基底动脉供血区。后循环即椎基底动脉系统，通过成对的椎动脉为脑干、小脑及大脑枕叶供血，但常被误诊或漏诊。


与前循环缺血引起的明显局部症状相比，脑干缺血相关性症状可以是复杂多变含混不清的。因此，临床医生常常采取更加保守的诊断和治疗方法。


后循环的意义

  • 椎基底动脉缺血较颈内动脉疾病少见，但也必须给予正确诊断，因为它是一种可治愈的血管病变。


  • 值得注意的是，50%的患者发病起始即被评定为脑卒中，26%有短暂性缺血症状的患者很快会发生脑卒中。


  • 对于椎基底动脉短暂性缺血发作的患者，椎动脉病变常预示了 5年内22%- 35%的脑卒中风险。与后循环卒中相关的死亡率为20%- 30%，明显高于前循环。


  • 约 15%健康人群的一侧椎动脉不通或纤细（直径< 2mm）。


  • 左侧椎动脉优势供血约占 50%，右侧椎动脉优势供血约占 25%，左右血管直径大体相同占25%。


  • 椎基底动脉系统不仅供应 12 对脑神经中的 10 对，同时还提供听力、视力和前庭区供血，甚至参与部分大脑半球的血供，所有脊髓升降神经鞘索的血供也来自椎基底动脉系统。


发病机制

在引起后循环卒中或确切脑血管发作的患者中，大动脉闭塞性疾病占到32%。

407 例后循环卒中或短暂性脑缺血发作患者的发病机制及人数（%)

Adapted from Caplan LR, Wityk RI, Glass TA, et al. New EnglandMedical Center Posterior Circulation registry. Ann Neurol.2004;56:389-398.


临床症状

从最常见的平衡障碍、眩晕、复视到吞咽困难，构音障碍、四肢瘫痪、共济失调、口周麻木等一系列比较复杂的临床表现。


手术指征

  • 绝对手术指征

    ① 唯一通畅的椎动脉、或者优势椎动脉、或者双侧椎动脉的狭窄面积大于75%

    ② 合并双侧颈内动脉闭塞，椎动脉面积狭窄率 ≥60%

    ③ 任何可疑的栓塞性病变，不论狭窄程度及对侧椎动脉是否正常

  • 相对手术指征

    ① 为增加有症状并伴有颈动脉闭塞患者大脑的血流量

    ② 针对椎动脉的动静脉瘘或者自发或外伤性的夹层


辅助检查

彩超、CTA、MRA、DSA，可以做相对比较明确的诊断。


手术方法

  • 腔内手术

  • 近端椎动脉--颈总动脉转流术

  • 颈总动脉--椎动脉转流术V3

  • 颈外动脉--主动脉转流术

  • 椎动脉--颈内动脉转流术

  • 后入路枕骨下椎动脉入路










经典文献回顾

★ 狭窄程度和双侧受累程度与椎动脉狭窄症状明显相关。


★ 高血压、糖尿病、冠状动脉疾病及主动吸烟与缺血性椎动脉病变发病明显相关。


★ 椎动脉支架植入的远期通畅率相对比较满意，但植入后再狭窄可能与锁骨下动脉与椎动脉成角大小有明显的相关性。


★ 213例患者回归性分析，支架治疗椎动脉病变并发症相对较低，血运重建率高。





病例分享


病例 1



患者，男，72岁，头晕10年余，未规律性治疗。冠脉PCI治疗两次，高血压10年，控制尚可；脑梗塞2年，言语不利，活动可。

CTA提示：左侧椎动脉V3以上闭塞，右侧椎动脉起始处闭塞。该患者后循环不足症状显著。

治疗方案：双抗3天，拟行全脑血管造影，椎动脉球囊扩张加支架植入手术。

手术过程

  • 反复尝试多次更换导管角度，均无法选到椎动脉起始部。仔细观察其解剖形态，决定一周后拟行椎动脉转流手术。这是经典转位手术，椎动脉起始部转位到颈总动脉。

  • 完成游离后，将椎动脉根部完全暴露。发现椎动脉起始部明显较短，椎动脉在第7颈椎位置进入椎体，导致操作空间严重不足，如何继续操作？

  • 放弃转位手术，病人可能没有了下一次治疗机会。最终采取椎动脉起始部内膜剥脱治疗方式，在三分叉部位进行非常规内膜剥脱术。剥脱后双向残端喷血良好，但在吻合之后，没有触及到明显椎动脉搏动，考虑到可能是吻合口狭窄或内膜片夹层形成。

  • 逆行穿刺后，造影提示确实有局部夹层形成，导致吻合口狭窄。之后通过股动脉置入3mm球囊进行扩张，植入一枚支架，即刻血流恢复通畅。

  • 7天后 CTA提示支架定位准确，血流通畅


★一点教训：

低位进入椎体横突的椎动脉，会导致手术空间严重不足，术前一定要仔细阅片！


病例 2 



患者，男，62岁，右上肢无力伴头晕6个月，双上肢动脉血压相差60mmHg。

CTA提示：左侧锁骨下动脉起始段闭塞。

治疗方案：当地医院介入手术无法开通，我中心尝试介入治疗。考虑双向无法会师，有夹层倾向，拟采用大隐静脉转流手术。

手术过程

术中血管吻合等各方面较顺利，但吻合后右侧桡动脉搏动微弱，同时测双侧血压差50~60mmHg，血压没有得到明确恢复。DSA造影提示桥通畅，考虑是由于血管重构后，血流动力学没有得到完全恢复所致。

术后进行罂粟碱前列腺药物应用，给与抗凝药物治疗，3天后血压逐渐恢复到正常，双侧血压得到明显缓解，相差不到10mmHg。





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小结 

  • 复合手术与开放手术相比，可以在术中充分定位，减少创伤

  • 逆行入路的支架植入是否简单可行值得商榷。支架释放定位可能不准，容易进入锁骨下动脉夹层

  • 对于空间足够的椎动脉病变，选择内膜剥脱还是转流手术，其远期效果值得关注



专家介绍



宋燕教授

郑州大学第一附属医院

郑东院区大血管外科 / 腔内血管外科主任

外科学博士，教授，硕士生导师

  • 公派赴美ETSU博士后

  • 教育部学位中心硕博士学位评审专家

  • 中国博士后科研基金评审专家

  • 河南省委干部保健会诊专家

  • 河南省医师协会外科医师分会会长

  • 中华预防医学会组织感染与损伤防控专委会副主委

  • 中国医师协会腔内血管分会血透通路专委会副主委

  • 中国中西医结合学会血管外科分会颈动脉学组副主任委员

  • 中国微循环学会周围血管疾病专委会压力学组副组长

  • 中国儿童血管畸形联盟常委

  • 海峡两岸医药交流协会血管外科分会委员

  • 中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员

  • IUA中国分部药物专委会副主委

  • 亚太血管联盟青年理事会副理事长

  • 河南省消化医学学会副会长

  • 河南省医院协会介入管理分会副主委

  • 河南省医学会介入医学分会介入与血管外科学组副组长

  • Global Translational Medicine杂志编委

  • 血管与腔内血管杂志通讯编委

  • 中华实验外科杂志审稿人

  • 中华全科医师杂志审稿人



END


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