[椎动脉与锁骨下动脉]专场
演讲题目：
《椎-基底动脉颅内外狭窄的治疗策略》
演讲嘉宾：
冯骏教授
单位：
西安交大一附院血管外科
椎动脉开口和颅内动脉狭窄是影响后循环缺血的重要原因之一。对于椎动脉，其纤维成分比例较高，溃疡成分较低，狭窄几何特征是向心性狭窄，与颅内动脉硬化类似。
血管内治疗适应证
一侧VAOS≥50%，伴有：
① 对侧椎动脉狭窄闭塞或发育不良，或者对侧椎动脉没有参与供血到基底动脉
② 有前循环的血管病变（狭窄或闭塞），后循环通过Willis环对前循环有重要的代偿作用
双侧VAOS≥50%，伴有：
① 后循环缺血性卒中/TIA
② 或者前循环的血管病变（狭窄或闭塞），后循环通过Willis环对前循环有重要代偿作用
对于椎动脉开口病变，需要确保支架完全覆盖病变，最好超过病变2mm，采用喇叭口的设计能够规避术后再狭窄，保持长期获益。
血管内治疗适应证
手术技巧分享
该患者为椎动脉重度狭窄，进行球囊预扩后，采用双导丝技术进行精准定位。在开口部位释放支架，确保支架超过2mm，并且完全覆盖病变，使后循环重新开放。
利用双导丝技术进行右椎动脉开口部位的支架植入，便于支架精准释放，完全覆盖病变，使后循环血流完全通畅。
这是一例鱼钩样病变，理论上应该采用颈—椎动脉搭桥，但患者坚决要求微创介入。
手术处理：使用支架完全覆盖病变，并校正血管迂曲，保证后循环血流动力学通畅，支架无成角和折叠。
右桡动脉入路
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右椎动脉开口可通过右侧桡动脉入路进行精准支架定位释放，血管不成角，且血流动力学顺畅。
右桡动脉入路----支架成角
如果右椎动脉开口位于锁骨下动脉的下降部位，从右侧桡动脉入路，术后可能会出现支架成角折叠。
利用双导丝技术进行双侧椎动脉迂曲的腾挪技术，并释放支架完全覆盖病变，后循环供血顺畅。
右椎动脉有个特殊角度，即头照30°位置，能够看清右椎动脉开口部位的狭窄，便于找到起始端精准释放支架，打开血流。
下面所示病例，手术后3年DSA影像图可见右椎动脉血流仍然通畅良好。由于第一次定位精准释放支架，因此未出现任何再狭窄。
右椎动脉特殊投照角度
椎-锁串联病变
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椎-锁串联病变，建议同期手术
该患者为左锁骨下动脉完全闭塞，先双向开通闭塞的LSA，进行椎动脉开口部支架释放，以此为标志再进行LSA球扩覆膜支架释放，确保血流动力学重新建立，后循环盗血消失，两个支架互相不绞索，血流稳定。
手术技巧分享
椎动脉支架
治疗困境
“01 缺少专用支架，跨适应证使用有风险
由于缺少椎动脉专用支架，从肾动脉、颅内或冠脉支架进行一些跨适应证使用，存在风险。
“02 预后情况堪忧：再狭窄率高&远期支架断裂率高达15%
我国临床数据显示，裸金属支架应用于椎动脉颅外段，再狭窄发生率高达57.1%；SSYLVIA研究结果显示，症状性椎动脉狭窄≥50%的患者，术后6个月时，椎动脉开口再狭窄发生率高达67%。
Maurora首款椎动脉药涂支架
新一款国产药物涂层支架Maurora，作为专用椎动脉支架诞生，具有预防再狭窄的特性。从其注册试验看，术后180天再狭窄率较裸支架降低66%。
椎动脉颅内段狭窄如何处理？
一旦出现颅内动脉狭窄，建议做高分辨核磁共振来判别病变性质，同时找到合适切线位，完全暴露出病变位置，在切线位下完成导丝进入以及球扩支架的精准释放。
术前评估
术中
椎动脉V4段----切线位在哪里？
随访
病例分享
“01
患者，53岁，由于反复晕厥，强化药物治疗无效，诊断该患者椎动脉后循环严重缺血，左椎动脉V4段重度狭窄。
使用边支保护技术，之后球扩支架释放，重新建立后循环血流，没有出现新发小脑梗死。
术后三个月复查，MRA显示血流顺畅
术后一年再次复查，CT显示后循环血流仍然通畅
“02
对于基底动脉完全闭塞的患者，需要对脑桥进行保护。导丝置入后用球囊成形，效果非常好，没有出现弹性回缩，也未出现夹层和穿通支的覆盖。单纯球囊成形即可获得良好的临床效果。
术后半年随访，颅内供血良好，血流顺畅，疾病无新发缺血表现
“03
患者，男，58岁，诊断基底动脉栓塞。第一时间采用颅内取栓，使用支架取栓或者用导管吸栓，患者立刻得到获益。
“04
患者，男，69岁，诊断脑干梗死，双侧椎基底动脉闭塞，左椎动脉给颅内供血不足，右椎动脉出现颅内完全栓塞。
采用导丝置入，用吸栓导管吸出基底动脉尖的血栓，在右椎动脉V4段狭窄处置入自膨支架。术后很快康复，自然行走。
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小结
后循环缺血性卒中占卒中的25%～40%，椎-基底动脉病变是主要原因
双导丝技术，有利于Guiding的稳定，为椎动脉开口处支架的精准定位提供有利条件
血管内治疗时，如远端椎动脉≥3.0 mm，病变为溃疡斑块，有高栓塞风险且远端椎动脉无明显成角时，可以使用远端保护装置辅助血管内治疗
椎动脉开口处支架出头2mm，做喇叭口形状，有利于规避再狭窄；支架远端避免与血管成角；药涂支架可以期待
椎动脉V4段至基底动脉释放支架后，残余狭窄率＜30%，可有效预防急性原位血栓形成
椎-锁串联病变，建议同期手术
血栓形成，取栓必备
基底动脉狭窄预扩球扩＜80%正常管径，自膨支架避免覆盖脑桥穿支，椎动脉V4段选择球扩式支架，长期愈合良好
专家介绍
冯骏教授
西安交通大学第一附属医院血管外科
医学博士、主任医师、硕士生导师
国家卫健委首批脑卒中筛查与防治基地专家
国家卫健委首批颈动脉支架技术培训专家
国家卫健委首批外周血管介入诊疗培训专家
陕西省首批介入资质评定专家
陕西省首批具备神经介入、外周血管介入、综合介入三项资质专家
西安医学会医疗技术鉴定专家
荣获国家卫健委颁发“优秀中青年专家奖”
荣获陕西省卫健委颁发“优秀医师奖”
亚太血管学术联盟APA陕西分会(主任委员)
国际血管联盟IUA中国弓上动脉疾病专委会(副主委)
中国中西医结合学会周围血管疾病颈动脉专委会(副主委)
中国心胸血管麻醉学会血管分会(副主委),
中国微循环学会周围血管疾病颈动脉学组(副主委)
亚太血管学术联盟APA出血防治专委会(副主委)
亚太血管学术联盟APA青年理事会(监事)
陕西省国际医学交流促进会血管与腔内血管外科专委会(副主委)
陕西省保健学会介入血管专委会(副主委)
《中国继续医学教育杂志》编委
《中国普通外科杂志》中青年编委
END
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