“CEC-15周年特别纪念版”学术论坛暨海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会2023年学术年会，复旦大学中山医院血管外科的蒋俊豪教授与各位专家同道分享讨论了《Nothing or Right Thing--股腘动脉支架的植入策略》，欢迎观看。

[NCVH@CEC]国际专场

演讲题目：

《Nothing or Right Thing

--股腘动脉支架的植入策略》

演讲嘉宾：

蒋俊豪

单位：

复旦大学中山医院血管外科


BEIJING

背

景

下肢动脉支架的植入，往往是基于对球囊扩张后形成的血管夹层的评估。讲者结合自己经验及国际专家共识，对夹层的评估进行了系统性阐述，同时也提出了现阶段夹层评价体系所存在的问题。


下肢动脉夹层评估

血管准备后对夹层的评估方法包括：血流流速、残余狭窄、夹层类型、腔内超声、压力梯度等，这些方法各有优缺点：

  1. 流速：直观但主观性强，难以量化，且受多种因素影响

  2. 残余狭窄：不同角度下残余狭窄率不同，若合并多发夹层或螺旋型夹层，很难准确界定

  3. 夹层分型：沿用的是冠脉的分型标准，但这一标准并不完全符合外周动脉夹层的特征

  4. 腔内超声：优点在于分辨率高，但无法判断夹层累及的长度及血流状态，且无法普及

  5. 压力梯度：标准测量所需要的压力导丝费用高，而可予替代的导管法测压存在测量误差，而且目前尚缺乏有充分依据的界定标准

在目前没有更成熟的评价方法的情况下，只能整合现有手段建立对夹层的综合评价体系，并且需要符合全面、客观、量化和可行的要求。按此要求，可以遴选出以下三个标准：残余狭窄率（＞30%），夹层分型（≥C）、收缩压梯度（＞20mmHg）。在适合支架植入的所谓“支架区”，可以采用“零容忍”策略，即当三个标准中出现任何一项，可以考虑植入支架。

临床研究

对于这一策略，日本学者Fujihara曾做过报道，对比了成功的POBA（即上述三条标准均不符合）和不成功的POBA（即上述三个标准符合任意一项），发现两组的6个月和12个月的一期通畅率并无明显差异。由于两组之间在补救性支架植入率方面存在明显差异而影响了结论的可信度，但至少对“零容忍”策略并没有给予正面的回应。

Delphi共识要点

与此同时，欧美对于这一问题也给予了高度的关注，比较经典的是2021年发布的《Delphi共识》（以下简称《共识》）。该《共识》通过对17位资深的下肢动脉腔内治疗专家进行三轮问卷调查而制订。

通过前两轮投票，选出对夹层评估最具代表性的五项指标：

  1. 残余狭窄≥50%

  2. 夹层长度≥2cm

  3. 夹层数量（单一或多发）

  4. 螺旋形态

  5. 血流分级（FLIPI分值）

基于以上指标，形成了DISFORM评价体系。任何下肢动脉夹层可以通过残余狭窄（Diameter reduction）、螺旋形态（Spiral shape）、血流受限（Flow impairment）和形态特征（Morphology），以DxSxFxMx形式来表达。真实世界中，可以DxSxFxMx形式表达的夹层共有48种。

DISFORM Study

第三轮则针对这48种夹层形态，就是否植入支架进行投票。按得票的百分比给出推荐强度，分别为强烈推荐(> 80%)、比较推荐(50%-80%)、比较不推荐(20%-50%)和非常不推荐(≤ 20%)。

基于投票结果，最终制成如下夹层评估流程图：

流程图 Flowchart

鉴于有些术者反映这一流程图过于繁复，不利于临床的实际操作，所以讲者对此做一简单的分析和归纳。

  1. 看残余狭窄(D)，残余狭窄率≥50%(D1)，强烈推荐植入支架

  2. 看螺旋形态(S)，螺旋形夹层(S1)基本上也是强烈推荐植入支架

  3. 看血流分级(F)，严重受限或血流中断（F2-3），强烈推荐植入支架。其实，S1F2-3就是冠脉夹层分型的D、E、F，所以第二步和第三步可以加以合并

  4. 对残余狭窄率<50%的A、B、C型夹层，再看形态特征（M），长度≥2cm的多发夹层（M2），推荐植入支架；长度<2cm的单一夹层（M0），不建议植入支架；对于长度≥2cm的单一夹层或长度<2cm的多发夹层（M1），需要通过血流分级（FLIPI分值）加以鉴别

由于对流速判断存在主观性，《共识》中也提及可以通过压力梯度来辅助判断。虽然导管法测压存在测量误差，但压力梯度在很大程度上消除了这一误差。所以讲者认为，相较于流速判断，压力梯度更客观，而且导管法测压在实际操作中有很强的普适性。

综上分析，可以对夹层评估流程图进行归纳简化如下：

流程图 Flowchart

  点击观看视频  


可以看出，类似于残余狭窄率(＞30%)、夹层分型（≥C）、收缩压梯度（＞20mmHg），《共识》所采用的也是一种“零容忍”策略。目前在支架植入的标准方面，东西方在共识上都没有对夹层采取一种宽容的态度。如果叠加弹性回缩等因素，更不应该为了刻意追求leave nothing behind，而牺牲短期疗效的确定性。

目前对于夹层的评估，我们仍处于一种共识的阶段，需要有更多的循证依据加以佐证。

在包括残余狭窄率和压力梯度等标准的界定，建立符合外周动脉特征的夹层分型，如何纳入弹性回缩，以及对于腘动脉P2、P3段等“非支架区”的支架植入标准等方面，仍有待于进一步的探讨和研究。

小

结





















专家简介

蒋俊豪教授

复旦大学附属中山医院血管外科副主任医师

副教授，医学博士

硕士研究生导师


  • 中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会委员

  • 中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉瘤专家委员会委员

  • 上海市医学会血管外科专委会委员





















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