CEC2023 - CEC

“CEC-15周年特别纪念版”学术论坛暨海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会2023年学术年会，上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科叶猛教授与各位专家同道分享讨论了《间歇性跛行与重症下肢缺血患者腔内治疗效果比较的多中心研究》，欢迎观看。

[ESVE@CEC]国际专场

演讲题目：

《间歇性跛行与重症下肢缺血患者

腔内治疗效果比较的多中心研究》

演讲嘉宾：

叶猛教授

单位：

上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科

背景

下肢动脉硬化闭塞症或外周动脉疾病（PAD）是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病。PAD的临床表现可分为无症状、间歇性跛行（IC）及重症下肢缺血（CLTI）。

2023年11月8日，欧洲血管外科学会（ESVS）发表了最新版《无症状下肢外周动脉疾病和间歇性跛行管理临床实践指南》。该指南是ESVS制定的首个具体涵盖以下临床阶段的动脉粥样硬化性下肢外周动脉疾病（PAD）患者的诊断和治疗的指南：

无症状下肢PAD（Rutherford分级0级/Fontaine分期I期）
间歇性跛行（IC，Rutherford分级Ⅰ～Ⅲ级/ Fontaine分期Ⅱa、Ⅱb期）

IC与CLTI患者血运重建策略的区别

间歇性跛行推荐行为干预和个体化治疗，需要评估是否为手术干预时机；重症下肢缺血患者则需要考虑手术干预时的病变特点，选择最合适的治疗方式。腔内治疗在间歇性跛行患者中缺乏一些高质量证据支持，目前通过回顾性研究发现，对于间歇性跛行患者过早进行腔内干预并不能使患者获益。

针对ESVS治疗指南，IC与CLTI两组患者人群血运重建进行比较。

IC涵盖有症状的PAD、非症状型PAD以及间接性跛行患者。治疗策略：首先，需要严格戒烟；其次优化医疗管理，标准化、理想的、合理的药物控制；第三，遵循严格的行走训练管理，在严密指导下进行行走训练或居家行走训练；另外，收益大于潜在风险时可进行血管腔内治疗（EVT）

针对CLTI患者，治疗策略是循证的血运重建（EBR），取决于三条相互独立的轴，即病患风险、肢体的严重程度和解剖的复杂性（PLAN）

换言之，两者最大的区别就是，对于IC患者需要考虑的是是否需要做EVT，而对于CLTI患者需要考虑如何去做，针对不同病变特征选择血管腔内治疗方式或者转流技术。

国外IC患者行EVT相关证据

针对IC患者存在着较多的治疗指南，但仍缺乏循证等级较高的临床证据支持，使用什么治疗方式更合适？

早期一系列回顾性研究发现，若过早对IC患者进行EVT并不能带来最大获益，因此2015年SVS指南针对IC患者，最低要求是两年内减少50%症状复发率。前期针对VQI的数据库分析显示，两年后并未达到该最低要求。另外研究发现，斑块旋切术以及膝下一期干预是独立的危险因素。另一项回顾性单中心研究发现，对药物控制治疗与一期腔内治疗进行比较，发现过早进行EVT可能导致大截肢，并且造成CLTI。

区域市场竞争对IC患者管理的影响

类似颈动脉领域，随着对区域医疗市场的竞争进行分层分析，发现在高度竞争的医疗市场场景下会有更加积极和过度的干预。

在对高、中、低度竞争区域分别进行分析，发现在高度竞争区域针对于无症状型的PAD患者进行腔内干预治疗较多，也造成了IC患者EVT的不均一性。

国内IC患者行EVT相关证据

国内对于IC患者的腔内治疗效果如何？

该研究是由我们中心发起的Oriental研究，针对TASC C/D型股腘动脉长病变的东方患者的登记研究，目的是了解有症状的IC患者和TASC C/D型患者EVT的早期临床结果。

目前国内11家医院参与了此项研究，从2020年12月至2023年2月，入组病例为1200例，截至2022年11月，对达到12个月随访周期的患者进行了亚组分析。

该研究观察终点包括12个月时MEA（CD-TLR，大截肢，全因死亡）、12个月时免于二次再干预率（CD-TLR）、12个月时肢体挽救生存率、12个月时持续的临床症状缓解率（患者出现一级及以上Rutherford分级下降）、持续生活质量改善（使用VascQOL对生活质量进行相应评价）。

两组共计1214例患者入组，IC患者591例，重度下肢缺血患者623例，危险因素方面重度下肢缺血组更严重。两组平均年龄相似，为70岁左右，IC组吸烟人数更多。

病变分型

TASC C型患者IC组更多
平均病变长度两组都超过了20cm，CLTI患者平均病变长度达到了25cm
452例（76.5%）IC患者存在CTO病变，518例（83.1%）CTLI患者存在CTO病变，两组平均CTO长度都在19cm左右
CLTI患者跨膝病变更多，为308例（49.4%）
CLTI患者术前ABI为0.29
术前采用SVS膝下流出道评分，CLTI患者相对分值更高，平均分为10.6分

治疗细节方面

IC和CLTI两组患者的DCB应用都超过了60%，单纯DCB应用与DCB+补救性支架植入患者人数是相似的，DCB应用后可有效减少补救性支架的植入。在我国大部分地区由于斑块旋切术需自费，因此整体斑块旋切比例并不高。

IC患者平均支架植入长度为26.3±9.7mm，CTLI患者为26.9±11.5mm；P3远端支架植入IC组3例（0.5%），CTLI组为33例（5.3%）。TASC C型长段病变应用DCB后，IC患者补救性支架植入率显著高于CTLI患者。为何CTLI患者补救性支架植入率低，更可能源于术者认为CLTI患者膝下流出道不佳，因此会谨慎的选择支架植入。

31%IC患者和67%CTLI患者接受了膝下流出道重建治疗，CTLI患者术后流出道评分得到了明显改善，由术前的5.3分达到了5.8分。

术后两组患者，11家中心的90%以上的患者接受抗血小板治疗，其中接受双抗的患者达到了一半人数，另外有75%～80%的患者接受了抗他汀类药物治疗。

从12个月随访结果看，平均中位数随访时间为23个月，失访率皆低于15%，达到了分析要求。两组围手术期AE率在20%左右，都是微小并发症。严重不良事件作为复合重点指标，IC患者是7.2%，CLTI患者是25.7%。可以看到CTLI患者本身全身情况较差，12个月全因死亡率达到了17.9%，该数据相对较高，由于随访期间正值新冠疫情期间，全因死亡率可能与新冠有关，但无相应的追踪。但12个月CD-TLR方面，两组数据都达到了预期，IC组为22例（4.3%），CTLI组为24例（4.5%）。